Tuesday, October 24, 2006

Non olet

Lääkärit ovat tunnetusti tyhmiä ja osaamattomia rahanahneita tumpeloita, joitten käsiin joutuminen on hengenvaarallista. Minulle on siksi hyvin epäselvää ja kummallista, miksi heitä kuitenkin pitäisi olla saatavilla kaikkialla, kaikkina aikoina ja kaikkiin tarkoituksiin, vieläpä ilmaiseksi.

Eräs mahdollinen selitys on se, että kansalainen tuntee olevansa aito ja olemassa oleva kansalainen vain erityisesti voidessaan vaatia yhteiskunnalta jotain. Tämä taas kohtaa joittenkin poliittisen tarpeen päteä myöntämällä loputtomasti lisää ja lisää subjektiivisia oikeuksia vaadittaviksi. Kun tähän vielä lisätään hyvinvointiyhteiskunnan sisäinen postulaatti aukottoman turvallisuuden ja kaiken pahan lailla kieltämisen mahdollisuudesta, ollaankin jo helposti nykyisessä tilanteessa.

Kansalaisten oikeutettuihin vaatimuksiin on yhteiskunnan tietenkin vastattava. Virkalääkärin velvollisuuksiin esim. todellakin kuuluu pyydettäessä antaa lääkärinlausunto lähes kaikesta, mistä kansalainen vain keksii sitä vaatia. Toistaiseksi lääkäri on sentään voinut vielä päättää lausunnon sisällöstä, mutta varmasti kansalaisten oikeuksia tässäkin suhteessa pian laajennetaan sivistys- tai ainakin hyvinvointivaltiolle kuuluvalle tasolle.

Kaikkineen yli kuuden vuoden lääketieteellisen koulutuksen ja siihen liittyneen käytännön harjoittelun, sekä kaikkineen yli kymmenen vuoden työkokemuksen jälkeen voin ja saan siis kunniani ja omantuntoni kautta ilmaiseksi vakuuttaa, että Mirjaana ei halua syödä söpöjä lehmiä, että Pirkkoa pierettää kun hän juo piimää, ja että Arska kertoo ahdistuvansa, jos hän ei saa isompaa asuntoa etelänpuoliparvekkeella. Koska yhteiskunta ei myöskään vielä voi tarjota ajokoulutusta ja ajokorttia subjektiivisena ja ilmaisena kansalaisoikeutena, se on vielä joutunut tyytymään siihen tarvittavan lääkärinlausunnon tarjoamiseen virkalääkärin velvollisuuksiin kuuluvana. Muutaman tuhannen euron autokoulu kursseineen ja opetuksineen ilmeisesti imee kansalaisen rahat niin tarkkaan, että muutaman euron lisäkustannuserään ei enää jää rahaa.

Varsinkin kuntien rahakirstuista vastaavien märissä unissa ratkaisukeinona on vastata tähän kansalaisten alati kasvavaan vaatimustasoon ensiksi massakouluttamalla satojen opiskelijoiden mammuttikursseilla jokainen halukas neljän approbaturin ylioppilas lääkäriksi lakki kourassa anelemaan mahdollisuutta päästä suolakaivokseen "katsomaan" potilaita. Koska tämäkään ei kuitenkaan tunnu pystyvän vastaamaan kansalaisten alati paisuvaan oikeus- ja turvallisuusvajeeseen, ollaan myös siirtymässä kohti vielä kustannustehokkaampia ratkaisuja.

Britanniassa on todettu asiakastyytyväisyyden kasvaneen, kun sairaanhoitajille, joilla ei ole diagnostiikkaan tähtäävää koulutusta, on annettu pikakurssein reseptinkirjoitusoikeuksia. Kun kansalainen katsoo hänellä olevan oikeuden saada "kuuri", niin tokihan hänen on se saatava. Saatuaan "kuurin" nopeasti paikalliselta sairaanhoitajalta hän on varmasti aidosti tyytyväinen, mutta todennäköisesti kaikki eivät ole edes tähänkään tyytyväisiä. Tyytymätön saattaa olla esim. se sadas punainen tai turvonnut silmä, joka ei olekaan kloramfenikolitippojen puutostila, vaan ehkä orbitaselluliitti, iriitti tai jopa glaukooma. Onneksi taas, jos jonkun rouvan niukka, musta ja pahalle haiseva, sakea virtsa ei nopeasti siistiydykään trimetopriimillä, eikä millään muullakaan antibiootilla, hän tuskin ehtii olla kauaa tyytymätön.

Tuesday, October 17, 2006

Mummologiaa

"Akuutti mummo" ei ole minun keksimäni termi, vaan kuulin sen eräältä kolleegaltani. Kuitenkin jokainen tk-päivystäjä tunnistaa ilmiön heti nimen kuultuaan.

Akuutti mummo voi olla myös pappa, mutta suhteessa mummot ovat yleisempiä. Sukupuoli ei kuitenkaan aiheuta mitään kovin oleellista eroa ensi kontaktissa.

Akuutin mummon ambulanssiin saaneena johto-oireena on yleisimmin se, että hän ei pysy pystyssä. Tila voi olla nopeasti tai hiipien kehittynyt, kunnes avunhakukynnys on ylitetty. Tavallisimmin hänet löydetään aamulla lattialta makaamasta hänen pääsemättä ylös ja nostettuna pysymättä pystyssä.

Syyt tilaan voivat käsittää medisiinan ja kirurgian koko kirjon erikseen ja yhdessä. Syy voi olla mikä tahansa ja millainen tahansa, triviaalista fataaliin, mutta ilmenemismuodot ovat hämmästyttävän samankaltaiset ennen tarkempaa tutkimista. Niinpä myös tutkimuksen ja vastaanoton ensi otteet ovat hämmästyttävän samankaltaiset. Tietyt ja ilmeisimmät asiat tarkistetaan, tilan stabiilius arvioidaan, ja sitten päätetään jatkotoimista. Yleisimmin akuutti mummo on jo valmiiksi laajalti monisairas, mutta ei vättämättä aina. Näky on kuitenkin aina samanlainen, ja kun muutaman sata akuuttia mummoa on perustutkinut, se käy yleensä rutiinilla ja nopeasti.

Syitä voi olla sydäntapahtumasta, halvauksesta, keuhkokuumeesta, sydämen vajaatoiminnasta, ummetuksesta, syövästä, virtsatieinfektiosta, lonkkamurtumasta, aivoverenvuodosta tai muusta vuodosta aina keuhkoemboliaan, abdominaalikatastrofiin ja omaisten kohta alkavaan lomaan. Myös aliravitsemus, anemia ja kuivuminen ovat mahdollisia, samoin kuin miljoona muuta syytä, joita tässä ei mainita. Usein epikriiseissä esiintyy vain termi "yleistilan lasku". Näky on kuitenkin aina sama, ja jälkeenpäin muistissa on vain katkeamaton ja koskaan loppumaton virta ambulanssipaareilla makaavia, yksilöitymättömiä vanhoja naisia.

Tästä verkosta pitäisi sitten selvittää ja mahdollisuuksien mukaan hoitaa syyt, jotka mahdollisesti ovat hoidettavissa. Jotkut kuuluvat päivystyslähetteellä keskussairaalaan, suurin osa kuitenkin yleensä voidaan hoitaa tk:n vuodeosastolla, ehkä odottaen ei kiireellisellä lähetteellä kutsua lisätutkimuksiin, tai sitten koko hoito toteutuu alusta loppuun tk:ssa. Aiemmin kuvaamistani syistä akuutti mummo saapuu kuitenkin lähes poikkeuksetta ylimääräisenä kaiken muun keskelle, parin kolmen häntä aiemmin tulleen ylimääräisen ja päällekkäisen potilaan seuraksi, vaikka hän juuri on sellainen potilas, joita varten päivystysajat nimenomaan ovat olemassa. Jo aamun ensi minuutteina tai jopa edellispäivänä loppuun annetut päivystysajat ovat yleensä kaikkea muuta kuin kiireellisiä tapauksia, joskin poikkeuksiakin, siis poikkeuksia, tästä tietysti on.

Seuraava kuvaus on täysin keksitystä potilaasta. Juuri häntä ei ole olemassa, mutta hänen kaltaisiaan on satoja. Hän saapuu klo 9.30, jolloin ajat ovat jo puoli tuntia myöhässä. Päivystysvastaanotolta on juuri poistunut puolisen vuotta hiljalleen pahenevasta polven meniskivaivasta kärsivä herra, vuoroaan seuraavina odottavat korvatulehduksesta mahdollisesti kärsivä lapsi, neuvolasta päivystykseen ohjattu kurkkukipuinen, jännetupen tulehdus, sekä vanhainkodilta tuotu vatsakipuinen rouva. Lisäksi tarkkailuhuoneessa makaa odottamassa haalaripukuinen herra, joka on rälläköinyt metallinsirun silmäänsä.

Rouva X saapuu ambulanssin tuomana. Hän on tukiasunnossa asuva 87-vuotias nainen, jonka kotisairaanhoito on aamulla löytänyt makaamasta lattialla sänkynsä vierestä virtsalammikon keskeltä. Hänellä on perussairauksina yhdistelmähoitoinen diabetes, astma, hyperkolesterolemia, sepelvaltimotauti ainakin kolmine infarkteineen ja siltä pohjalta sydämen vajaatoiminta, hänet on marevanisoitu kroonisen eteisvärinän vuoksi, ja häneltä on toinen rinta poistettu syövän vuoksi v. -92. Hänellä on osteoporoottisia murtumia alimmissa lannenikamissa, sekä moninivelrikko, ja varsin ymmärrettävästi depressio. Molemmat lonkat on protetisoitu 90-luvulla. Hänestä on tehty lähete neurologialle muistin heikkenemisen vuoksi, ja hänellä on myös kilpirauhasen vajaatoiminta, ja siihen tyroksiinikorvaushoito. Hän on myös jo lähes sokea diabeettisen retinopatian vuoksi, mutta on pystynyt liikkumaan asunnossaan tupakelkan kanssa. Kotisairaanhoito on jakanut lääkkeet dosettiin ja pistänyt insuliinin aamuisin, ja kotipartio käy lisäksi kolmasti vuorokaudessa.

Rouva X:n lääkityksenä on dosetin pohjasta päätellen Amaryl 2mgx3, Diformin retard 500mg 2x3, ins Protaphan 36ky aamuisin, Flixotide 250ug 1x2, Atrovent comp 1x4, Ismox 20mgx2, Linatil 20mgx1, Emconcor 5mgx1, Furesis 40mg 2x3, Durekal 1gx2, Crestor 10mgx1, Marevan ohjeen mukaan, Thyroxin 0,1mgx1, Sepram 10mgx1, Panadol 500mg 1x3, Arthryl 1pss/vrk, Fosamax 70mg/vko, Movicol 1pss/vrk, sekä mystinen Risperdal 0,25mgx1 ja Imovane 7,5mgx1. Lääkkeenotto on ilmeisesti ollut jonkinverran epätarkkaa, ja sairaanhoitajaksi opiskeleva tyttärentytär onkin puoli vuotta sitten käydessään todennut lääkityksen olevan täysin väärän ja toimittanut mummolle lukuisasti erilaisia yrtti- ja rohdosvalmisteita.

Tulotilanteessa rouva X on tajuissaan ja havaitsee ympäristönsä, mutta arvelee olleensa menossa navettaan ja kaatuneensa siellä. Hänen verenpaineensa on 92/56, EKG:ssa on nopeahko eteisvärinä n. 110/min ja vanha vasen haarakatkos. Hb on 97, Vs 27, ja happisaturaatio 86%. Lämpöä on 37,8. Pika-CRP on 86 ja TrpT positiivinen. Uloste on lähes mustaa, ja katetrilla saatu virtsa samoin. Virtsassa kaikki on kolmella plussalla, paitsi nitriitit vain yhdellä. Hänen hengityksensä on pinnallista ja tiheää, huulet sinertävät hieman, maksa tuntuu puoli kämmentä kylkikaaren alapuolella, ja kaulasuonet pullottavat selvästi. Hengitysäänet ovat rahisevat kauttaaltaan, ja voimakas sydämen systolinen suhina kuuluu koko kuuntelualueella. Vasen suupieli roikkuu selvästi, vasemman käden puristusvoima on selvästi alentunut, vasen käsi tahtoo laskeutua ja osoituskokeista ei ehkä muuten vaan tule mitään, ja puhe on epäselvää. Babinskit ovat epäselvät, muuten neurologia on suurin piirtein normaali. Hänen ympärillään leijuu vahva virtsan haju, hänellä on runsaasti mustelmia eri puolilla, hänen jalkansa ovat turvoksissa polvia myöten, ja niissä on selvää staassiekseemaa ja erittävää säärihaavaa, joissa on jo katettakin ja pseudomonaksen haju. Ambulanssia seurannut tytär vaatii veronmaksajana ja kansalaisena kiivaasti, että äiti on korjattava.

Thursday, October 05, 2006

Maitoa, komisaario Palmu!

Maailman turhin laboratoriokoe on epäilemättä laktaasi-PCR. Se vastaa spesifisti kysymykseen, onko tutkittavalla maitosokerin pilkkoutumishäiriöön liittyvä genotyyppi. Sen sijaan se ei vastaa kysymykseen, voiko tutkittava juoda maitoa. Yleensä hän voi, sillä nestemäisenä aineena maito menee varsin helposti kurkusta alas. Se ei myöskään vastaa kysymykseen, saako tutkittava maidosta vatsavaivoja, sillä maidossa on tukuittain muitakin mahdollisia vaivojen aiheuttajia, joista laktaasi-PCR ei kerro mitään. Se ei myöskään kerro, miten maitosokeri todellisuudessa tutkittavan suolessa käyttäytyy.

Menetelmän, joka ei rajoitu laktaasigeenin tutkimiseen, kehittämisestä saatiin Nobel-palkinto. Nyt sitä yleisimmin käytetään lasten vanhempien vaatimuksesta heidän katsoessaan heillä olevan ehdottoman subjektiivisen oikeuden saada lääketieteellinen ja yksikäsitteinen kanta siihen, "voiko heidän lapsensa juoda maitoa."
Laktoosi-intoleranssin toteamisen referenssimenetelmä on koepalan otto ohutsuolesta, mutta sekään ei kerro, saako maidosta oireita vai ei. Sen kertoo vain käytännön koe.

Jos maitotuotteista saa vatsanväänteitä, ja ilman niitä on hyvä, mitä vielä tarvitsee tietää? Toisaalta jos laktaasi-PCR kertoo lapsen "voivan juoda maitoa", mutta käytännössä hän saa siitä oireita, onko sitä kuitenkin väkipakolla silloin käytettävä?

Tätä selittäessäni testiä vaativien vanhempien silmiin tulee yleensä tyhjä katse, ikään kuin puhuisin jotain käsittämätöntä kieltä. Heillä on vain yksi ajatus: vaatia yhteiskunnalta, eli toisilta ihmisiltä jotain, mihin he jotenkin luulevat heillä olevan täyden luonnonlainomaisen oikeuden. Lisäksi usein taustalta paljastuu halu edelleen vaatia yhteiskunnan sitten tarjoavan heidän lapselleen esim. koulussa juuri heidän mieleisensä juomavaihtoehdon, joka kyllä yleensä muutenkin on tarjolla, käytettiin sitä tai ei.

Sunday, October 01, 2006

Zen ja reseptin uusimisen taito

Reseptin uusiminen on periaatteessa sama kuin jos kirjoittaisi uuden reseptin. Uusija vastaa allekirjoituksellaan siitä aivan samalla tavalla, kuin jos hän kirjoittaisi sen ensimmäistä kertaa. Näin ollen jokaisen reseptin uusinnan pitäisi olla tarpeellinen ja ennen muuta harkittu.

Kuitenkin ihmiset usein mieltävät joskus kirjoitetun reseptin saavutetuksi eduksi, johon heillä on sen jälkeen oikeus hamaan maailman tappiin asti. Kerran selkäsärkyyn kirjoitettu Voltaren on saatava uusittua, oli se enää tarpeen tai ei. Ihmiset kuvittelevat itsellään muutenkin olevan lähes äärettömän määrän erilaisia subjektiivisia oikeuksia yhteiskunnan, s.o. muitten ihmisten, kustantamina, mutta tähän palaan myöhemmin.

Eräs absurdeimmista suolakaivoksen rituaaleista on "reseptisulkeiset". Nimitys on hyvin kuvaava.
Asiakkaat tuovat reseptejään luukulle uusittaviksi, pinoittain. Joukossa on tarpeellisia ja välttämättömiä, mutta on myös tavan vuoksi kymmeniä vuosia uusittuja, joitten tarkoitus ja funktio ovat jo kauan sitten häipyneet, unohtuneet tai poistuneet. Niitä uusitaan, koska aina ennenkin on tehty niin. Puoleen päivään mennessä uusittavia reseptejä saattaa olla tullut kirjaimellisesti satoja, ja hoitaja tunnollisesti aina "laittaa ne koneelle", uusittaviksi.
Tähän asti kaikki on hyvin ja järkevää. Comedia Buffa alkaa siinä vaiheessa, kun lääkäri saa nipun eteensä. Hänelle on nimittäin varattu tähän aikaa juuri se määrä, minkä voi kuvitella kuluvankin nimensä ja SV numeronsa kirjoittamiseen muutama kymmenen - sata kertaa ja hiirellä "hyväksyn" klikkaamiseen. Kaikki olettavat ilman muuta sulkeisissa olevan lääkärin todella myös uusivan kaikki nuo reseptit, kaikki odottavat sitä. Todellisuudessa jos lääkäri myös paneutuisi asiaan sen vaatimusten mukaisesti, tarvittava aika venähtäisi helposti muutamaksi tunniksi muutaman minuutin sijaan. Hän voi käyttää siihen ihan tarpeelliseksi katsomansa ajan, mutta siihen on varattu vain muutama minuutti. Muulle ajalle on varattu muita asioita, ja muita asioita ilmestyy suolakaivoksessa aivan riittävästi myös varaamatta. Näin ollen uusimisiin paneutuminen saa hänen alati kasvavan urakkansa paisumaan. Jos hän vielä kutsuu potilaan vastaanotolle henkilökohtaisesti kertomaan, miksi esim. on välttämätöntä syödä Xanoria kuusi päivässä, hän saa varautua helposti tunnin vääntöön. Tämän tunnin aikana kaikki muut työt, joita muutenkin vielä syntyy koko ajan lisää, siirtyvät. Jos hän vaikka vain jättää jonkin reseptin uusimatta vain siksi, että hän katsoo lisäselvityksen aiheelliseksi, hommaa johtavat hanslankarit katsovat hänen selvästikin olevan inkompetentin, joka ei osaa edes nimeään kirkoittaa, ja vielä v-mäisen turhasta nipottajankin. Kaikki nimittäin odottavat reseptipinkan soljuvan hänen käsiensä kautta häiriöittä ja keskeytyksittä.



-Meillä tässä on aina päivystävälle varattu ennen ruokailua viisitoista minuuttia reseptien uusimiseen...

-Jaha, jaha... Katsotaas... Parin kilon nippu vain, onkos ihmiset parantuneet...Mikäs tämä rouva on? Panacod No MMMMM, D.s. muutama tabletti tarvittaessa... Onkos sillä joku paikka kipeä vai?

-Se on syönyt niitä aina. Siellä olisi yksi haava ensiavussa...

-Joo, mä tulen ihan heti... Mites tää sitten? Mä sille just eilen kirjoitin Tenoxia, ja tässä on Dormicun 15mg varmaan vuoden satsi, viimeksi uusittu ennen juhannusta...

-Se ei saa nukuttua ilman niitä. Soitakko sitten kans kotisairaanhoitoon...

-Joo, joo... Entäs tää sitten? Metalaxia ja Imodiumia samalla reseptillä? Kuulostaa vähän...

-Hei tässä ei oo koko päivää aikaa! Apteekin lähetti oottaa jo tuossa eteisessä...